様 式 集
福祉コミュニテ エ 整備事業 開発事業者プロポーザ
様式 １－ １ 参加申 込書
様式 １－ 参加申 込者 構 成員 調書 様式 質問書
様式 ３－ １ 応募申 込書
様式 ３－ 応募者 構 成員 調書 様式 ４ 土地価 格提 案書 様式 ５ 類似事 業実 績書 様式 ６ 土地開 発費 計画 書 様式 ７ 誓約書
様式 ８ 法人概 要書
別添１
様 式 １ － １
福祉 コミ ュニ テ エ 整備 事業 開 発事 業者 プロ ポー ザ 参 加 申 込 書
成 年 月 日 函 館 市 長 工 藤 壽 樹 様
本 プ ロ ポ ー ザ に 参 加 を 希 望 し ま す の で ， 参 加 申 込 書 を 提 出 し ま す 。
参 加 申 込 者 代 表 法 人
法 人 名
代 表 者 職 氏 名 印
所 在 地
〒
展 開 す る 主な事業内容
代 表 法 人 を 除 く 構 成 員 数
代 表 法 人 の 連 絡 担 当 者
所 属 部 署
役 職 氏 名
所 在 地
〒
電 話 Ｆ Ａ Ｘ
E - m a i l
※ 法 人 の 概 要 が わ る 資 料 会 社 案 内 等 を 添 付 し て く だ さ い 。
様 式 １ －
福祉 コミ ュニ テ エ 整備 事業 開 発事 業者 プロ ポー ザ 参加 申込 者 構 成員 調書
構 成 員
法 人 等 名
代 表 者 職 氏 名
所 在 地
〒
電 話 展 開 す る 主な事業内容
構 成 員
法 人 等 名
代 表 者 職 氏 名
所 在 地
〒
電 話 展 開 す る 主な事業内容
構 成 員
法 人 等 名
代 表 者 職 氏 名
所 在 地
〒
電 話 展 開 す る 主な事業内容
※ 各 法 人 等 の 概 要 が わ る 資 料 会 社 案 内 等 を 添 付 し て く だ さ い 。
様 式
福 祉 コ ミ ュ ニ テ エ 整 備 事 業 開 発 事 業 者 プ ロ ポ ー ザ 質 問 書
成 年 月 日 函館市 長 工 藤 壽樹 様
質 問 者
代 表 法 人
法 人 名
代 表 者 職 氏 名
代 表 法 人 の 連 絡 担 当 者
所 属 部 署
役 職 氏 名
所 在 地
〒
電 話 Ｆ Ａ Ｘ
E - m a i l
質 問 内 容 対象 書 類 等の 名 称
募 集 要 項 等 の 資 料 名 を 記 載 し て く だ さ い 。
[ ペ ー ジ]
質 問 の 内 容
簡 潔 ， 的 確 に 記 載 し て く だ さ い 。
※ 質 問 は １ 問 に つ き １ 枚 と し て く だ さ い 。
様 式 ３ － １
福祉 コミ ュニ テ エ 整備 事業 開 発事 業者 プロ ポー ザ 応 募 申 込 書
成 年 月 日 函 館 市 長 工 藤 壽 樹 様
本 プ ロ ポ ー ザ に 参 加 を 希 望 し ま す の で ， 応 募 申 込 書 を 提 出 し ま す 。
参 加 申 込 書 受 理 番 号
応 募 者
代 表 法 人
法 人 名
代 表 者 職 氏 名 印
所 在 地
〒
展 開 す る 主な事業内容
代 表 法 人 を 除 く 構 成 員 数
代 表 法 人 の 連 絡 担 当 者
所 属 部 署
役 職 氏 名
所 在 地
〒
電 話 Ｆ Ａ Ｘ
E - m a i l
様 式 ３ －
福祉 コミ ュニ テ エ 整備 事業 開 発事 業者 プロ ポー ザ 応 募 者 構 成 員 調 書
成 年 月 日 函 館 市 長 工 藤 壽 樹 様
以 下 の 法 人 等 を 構 成 員 と し ま す 。 応 募 者
代 表 法 人
法 人 名
構 成 員
法 人 等 名
代 表 者 職 氏 名 印
所 在 地
〒
展 開 す る 主な事業内容
構 成 員 の 連 絡 担 当 者
所 属 部 署
役 職 氏 名
所 在 地
〒
電 話 Ｆ Ａ Ｘ
E - m a i l
※ 構 成 員 と に 作 成 し て く だ さ い 。
様 式４
福祉 コミ ュニ テ エ 整備 事業 開 発事 業者 プロ ポー ザ 土 地 価 格 提 案 書
成 年 月 日 函 館 市 長 工 藤 壽 樹 様
応 募 者 代 表 法 人 名
代 表 者 職 ・ 氏 名 印
提 案 価 格
百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円
※ 金 額 の 記 入 は ， ビ 数 字 算 用 数 字 を 使 用 し ， 最 初 の 数 字 の 前 に ￥ を 記 入 し て く だ さ い 。
な お ， 金 額 の 訂 正 や 抹 消 を す る こ と は で き ま せ 。
様 式 ５
福 祉 コ ミ ュ ニ テ エ 整 備 事 業 開 発 事 業 者 プ ロ ポ ー ザ 類 似 事 業 実 績 書
法 人 等 名
事 業 名
事 業 年 度 事 業 実 施 地
事 業 概 要
※ 代 表法 人 およ び構 成員 と に 作成 して くだ さい 。
※ 事 業の 特 徴や ー ポ ン トを 記載 して くだ さ い。
※ 事 業パ ン ット 等の 添付 も 可と しま す。
様 式 ６
福 祉 コ ミ ュ ニ テ エ 整 備 事 業 開 発 事 業 者 プ ロ ポ ー ザ 土 地開 発 費計 画 書
成 年 月 日 函 館 市 長 工 藤 壽 樹 様
応 募 者 代 表 法 人 名
代 表 者 職 ・ 氏 名 印 土 地 購 入 者 名
開 発 行 為 者 名
単 位： 千円
項 目 金 額 資 金 調 達 先 備 考
土 地 購 入 費 用
・ 事 業 用 地 分
・ 高 専 用 地 分 開 発 行 為 費 用 諸 経 費
・
・
土 地 開 発 費
財 源 内 訳
自 己 資 金
借 入 金
・
・
そ の 他
※ 土 地 購 入 費 用 ， 開 発 行 為 費 用 お よ び こ に 要 す る 諸 経 費 の 土 地 開 発 費 施 設 整 備 費 を 除 く 。 な び に そ の 財 源 内 訳 を 記 載 し て く だ さ い 。
※ 高 専 用 地 分 の 土 地 購 入 費 用 は 提 示 で き ま せ の で ， 路 線 価 等 を 参 考 に 積 算 し て く だ さ い 。
※ 借 入 金 は ， 借 入 先 と に 区 分 し ， 備 考 欄 に 借 入 期 間 を 記 入 し て く だ さ い 。
※ 財 源 を 証 す る 書 類 預 金 残 高 証 明 書 ， 融 資 見 込 証 明 書 ， ま は こ に 準 る 書 類 を 添 付 し て く だ さ い 。
様 式 ７
誓 約 書
福 祉 コ ミ ュ ニ テ エ 整 備 事 業 開 発 事 業 者 プ ロ ポ ー ザ の 応 募 に あ り ， 下 記 の 事 項 に つ い て 誓 約 し ま す 。
記
１ 福 祉 コ ミ ュ ニ テ エ 整 備 事 業 開 発 事 業 者 プ ロ ポ ー ザ 募 集 要 項 お よ び 介 護 施 設 整 備 ・ 運 営 事 業 者 評 価 要 領 の 内 容 を 承 知 し ， 応 募 し ま す 。
応 募 者 の 参 加 資 格 要 件 を 満 し て い ま す 。 ３ 応 募 者 の 制 限 の 要 件 を 満 し て い ま す 。 ４ 応 募 書 類 の 内 容 に 虚 偽 は あ り ま せ 。
成 年 月 日 函 館 市 長 工 藤 壽 樹 様
応 募 者 法 人 等 名
代 表 者 職 ・ 氏 名 印
※ 代 表 法 人 お よ び 構 成 員 と に 作 成 し て く だ さ い 。
様 式 ８
法 人 等 概 要 書
項 目 内 容
法 人 等 名 代 表 者 職 ・ 氏 名
所 在 地
設 立 年 月 日
資 本 金 成 年 月 日 現 在 千 円
従 業 員 数
成 年 月 日 現 在 正 規 職 員 人 非 正 規 職 員 人 計 人
主 る 業 務 内 容
※ 代 表法 人 およ び構 成員 と に 作成 して くだ さい 。
※ 記 入 欄 が 足 り な い 場 合 は ， 様 式 に 準 て 追 加 し て く だ さ い 。
